Μυοσκελετικά και νευρολογικά προβλήματα στα χέρια των μουσικών

Μυοσκελετικά και νευρολογικά προβλήματα στα  χέρια των μουσικών

August Rodin: "The hand of a pianist" (κάντε κλικ στην εικόνα για να την δείτε σε μεγέθυνση)

Αδαμάντιος Λ.Μισιτζής M.D Χειρουργός Ορθοπαιδικός Άνω Άκρου, Ιατρικό κέντρο Αθηνών
Τζούλια Μισιτζή Msc. Τομέας Βιολογίας της άσκησης και Αθλητιατρικής, Τμήμα Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού, Πανεπιστήμιο Αθηνών
(heri@tar.gr)

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Σκοπός της εργασίας  αυτής είναι η παρουσίαση των προβλημάτων που παρουσιάζονται στα χέρια των μουσικών και τα οποία είναι καθοριστικά για το μέλλον και την επαγγελματική τους σταδιοδρομία. Η εντόπιση των αιτιολογικών παραγόντων που προκαλούν τα προβλήματα αυτά μπορεί να βοηθήσει να βρεθούν τρόποι  πρόληψης και θεραπείας. Το μέλλον φαίνεται ελπιδοφόρο για τον χώρο των μουσικών που τόσο καιρό έχει παραμεληθεί.

Λέξεις κλειδιά: μουσικοί, σύνδρομα υπέρχρησης, σύνδρομα πίεσης περιφερικών νεύρων, εστιακή δυστονία.

Key words: musicians, overuse syndromes, nerve entrapment syndromes, focal dystonia

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 Τα τελευταία χρόνια  υπάρχει μεγάλο ενδιαφέρον για τα ιατρικά προβλήματα των μουσικών. Οι σχετικές έρευνες έχουν δείξει ότι ένα σημαντικός αριθμός  μουσικών υποφέρει από κακώσεις στα άνω άκρα, οι οποίες είναι καθοριστικές για το μέλλον και την επαγγελματική τους σταδιοδρομία.(Fishbein, Middlestadt, Ottatic, Strauss, Ellis, 1988; Fry, 1998). Οι περισσότερες από τις κακώσεις που εμφανίζονται στους μουσικούς είναι αποτέλεσμα της έντονης και πολύωρης εξάσκησης  σε συνδυασμό με την κακή φυσική κατάσταση και την παρατεταμένη τοποθέτηση των άνω άκρων σε οριακές θέσεις. Οι πρώτες περιγραφές των κακώσεων έχουν γίνει  από τους ίδιους τους μουσικούς  και χρονολογούνται από την αρχή του 17ου αιώνα, πολλές μάλιστα από αυτές  είναι συνδεδεμένες με την ζωή των μεγάλων κλασσικών μουσουργών Schumman, Haydn, Beethoven, Mozart, Schubert, Pagannini καθώς και νεοτέρων βιρτουόζων εκτελεστών (Drake, 1993; Ohry, 1995).
Οι επαγγελματίες και ερασιτέχνες μουσικοί θεωρούνται απόλυτα εξειδικευμένοι αθλητές που είναι επιρρεπείς σε κακώσεις των άνω άκρων. Ο μουσικός απαιτεί υψηλά επίπεδα επιδέξιας εκτέλεσης από τα χέρια του στην προσπάθεια να πετύχει το τέλειο αποτέλεσμα που θα ευχαριστήσει το δάσκαλο, το μαέστρο, το κοινό και τον εαυτό του. Οι απόλυτα συντονισμένες, γρήγορες στην εκτέλεση, σύνθετες κινήσεις αποτελούν το κλειδί της επιτυχίας, ενώ η διαφορά μεταξύ αποτυχίας και επιτυχίας κρίνεται από ελάχιστές διαφορές στην εκτέλεση. Οι μουσικοί επίσης είναι επαγγελματίες με ισχυρό κίνητρο και συχνά «σπρώχνουν» τους εαυτούς τους πολύ πιο «σκληρά» από ότι οι άλλοι θα θεωρούσαν φρόνιμο. Όλες αυτές οι απαιτήσεις του επαγγέλματος εκθέτουν τους μουσικούς σε κακώσεις των άνω άκρων (Quarrier, 1993).
O Fishbein το 1988, σε μία από τις μεγαλύτερες επιδημιολογικές έρευνες σχετικά με τα ιατρικά προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι επαγγελματίες μουσικοί, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι, περισσότερο από το 75% (n=2122) των μουσικών μελών  μεγάλων συμφωνικών ορχηστρών, αναφέρουν τουλάχιστον ένα ιατρικό πρόβλημα που επηρεάζει σοβαρά  την απόδοσή τους. Σε μεταγενέστερη μελέτη ο Fry το 1998, βρήκε ότι στο 65% (n=485) των μουσικών μελών  συμφωνικής ορχήστρας  εμφανίζονται  σύνδρομα υπέρχρησης. Η συχνότητα εμφάνισης των συνδρόμων είναι μεγαλύτερη στους μουσικούς των εγχόρδων οργάνων ενώ είναι μικρότερη στους αντίστοιχους των κρουστών.
Διάφορες μελέτες συμφωνούν  ότι η τάση εμφάνισης μυοσκελετικών προβλημάτων  στις γυναίκες είναι μεγαλύτερη και ειδικότερα στην εφηβική ηλικία (Quarrier, 1993). Ανάμεσα στους παράγοντες που θεωρούνται  υπεύθυνοι για τη διαφορά αυτή μεταξύ των δύο φύλων, αναφέρονται το μέγεθος του χεριού, η δύναμη του άνω άκρου, η χαλαρότητα των αρθρώσεων και οι ορμονικές αλλαγές που παρατηρούνται κατά την εφηβεία στις γυναίκες. Οι Hochberg, Leffert, Heller&Merriman (1983) αναφέρουν ότι οι περισσότεροι από τους μουσικούς αρχίζουν την ενασχόληση με την μουσική σε μικρή ηλικία, εξασκούνται κατά μέσο όρο 5 έως 6 ώρες την ημέρα ενώ η περίοδος που αντιμετωπίζουν μυοσκελετικά προβλήματα  βρίσκεται  στο μέσον περίπου  της καριέρας τους. Σύμφωνα  με τους ίδιους ερευνητές, από τους 100 μουσικούς με μυοσκελετικές  διαταραχές που συμμετείχαν στην μελέτη, το 45% παρουσίασε σύνδρομα υπέρχρησης, το 22% σύνδρομο πίεσης περιφερικού νεύρου, το 24% μυική  δυστονία. Τα αποτελέσματα αυτά  επιβεβαιώνονται και από σχετικές εργασίες των Amadio&Russotti (1990), Hochberg et al. (1983), Hunter & Fry (1986) και Lederman (1995).
Τα μυοσκελετικά και νευρολογικά προβλήματα που συναντάμε στα άνω άκρα των μουσικών, κατατάσσονται σε τρεις κύριες ομάδες:α) διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος (σύνδρομα υπέρχρησης), β) σύνδρομα πίεσης των περιφερικών νεύρων και γ) διαταραχές της κινητικής λειτουργίας (μυϊκές δυστονίες)

ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΥΠΕΡΧΡΗΣΗΣ

Ο όρος «υπέρχρηση» δηλώνει τη φόρτιση της λειτουργικής κινητικής μονάδας με επαναλαμβανόμενα φορτία συνεπεία της οποίας είναι η καταπόνησή της και η αδυναμία της να υποβαστάζει φορτία, οπότε αρχίζουν οι πρώτες μικροβλάβες. (Αθανασόπουλος 1989). Αν στο σημείο αυτό δοθεί αρκετός χρόνος ανάπαυσης, η βλάβη είναι αναστρέψιμη. Αν αντιθέτως η φόρτιση συνεχισθεί τότε θα υπάρξει τραυματισμός. Οι τραυματισμοί αυτοί χαρακτηρίζονται ως σύνδρομα υπέρχρησης.
Τα σύνδρομα υπέρχρησης έχουν περιγραφεί ήδη από πολύ παλιά. Χαρακτηριστική είναι  η ποιητική περιγραφή του Rammazzini (1713): «… σοδειά δυσλειτουργιών  θερισμένη από τους εργάτες…» ( “harvest of diseases, reaped by workers”). O Fry (1986) υποστηρίζει ότι τα σύνδρομα αυτά είναι βλάβες του μυοσκελετικού συστήματος που χαρακτηρίζονται από πόνο, ευαισθησία και πιθανή απώλεια της λειτουργικότητας. Σε σοβαρές περιπτώσεις (βλ. τενοντοελυτρίτιδες) η συνέπεια για τους μουσικούς μπορεί να είναι η απώλεια του κινητικού ελέγχου, η μείωση της δύναμης, της αντοχής και της ταχύτητας των κινήσεων του χεριού.
Η αιτιολογία  των συνδρόμων υπέρχρησης δεν είναι σαφής. Στους παράγοντες που ενοχοποιούνται για την ανάπτυξή τους περιλαμβάνονται η συχνή έκθεση σε επαναλαμβανόμενες κινήσεις μεγάλης ταχύτητας, η εφαρμογή υψηλών μηχανικών φορτίων, που υπερβαίνουν την αντοχή των ανατομικών και φυσιολογικών ορίων των ιστών καθώς  και η παρατεταμένη τοποθέτηση των αρθρώσεων σε μη φυσιολογικές θέσεις (Armstrong, Fine, Goldstein, Lifshitz,Silverstein, 1987).
Ελλιπής επίσης είναι και η γνώση σχετικά με την παθοφυσιολογία των κακώσεων αυτών. Σε πρόσφατη έρευνα των Dennett&Fry (1988) κατά την οποία έγινε σύγκριση  ευρημάτων βιοψίας προερχόμενα από τον πρώτο ραχιαίο ελμινθοειδή μυ, γυναικών με χρόνιο επώδυνο σύνδρομο υπέρχρησης και από ομάδα εθελοντριών που αποτελούσαν  την ομάδα ελέγχου, παρατηρήθηκε ότι, σε όλες τις ασθενείς  με σύνδρομο υπέρχρησης  παρουσιάστηκε αύξηση των ινών τύπου Ι, μείωση και υπερτροφία των ινών τύπου ΙΙ και αύξηση στον αριθμό των πυρήνων και των μιτοχονδρίων. Οι αλλαγές αυτές ήταν ανάλογες της βαρύτητας του συνδρόμου. Παρόμοιες αλλαγές, σε κυτταρικό επίπεδο, έχουν περιγραφεί παλαιότερα από τους Bengstsson και Ηenricksson (1982) και σε άλλους ευαίσθητους μυς.
Οι απόψεις των ιατρών σχετικά με την παθοφυσιολογία των συνδρόμων υπέρχρησης διίστανται. Οι νευρολόγοι αποδίδουν τις διαταραχές των μουσικών σε φλεγμονώδεις ελυτρίτιδες, ενώ οι ρευματολόγοι μη αποδεχόμενοι την ύπαρξη φλεγμονώδους παράγοντα, τις χαρακτηρίζουν νευρομυικές (Bird, 1989). O Smythe, (1988) υποστηρίζει ότι όλα τα σύνδρομα στο άνω άκρο είναι αντανακλαστικός πόνος προερχόμενος από τον αυχένα . Άλλες έρευνες υποστηρίζουν ότι ο υπεραερισμός ή ακόμη και το άγχος μπορεί να αποτελούν αιτία για την ανάπτυξη του συνδρόμου (Bird,1989). Η επιδημιολογική μελέτη του James (1984) που έγινε στην Μ. Βρετανία, ενισχύει την άποψη αυτή, αποκαλύπτοντας ότι το 88% των μουσικών μίας συμφωνικής ορχήστρας υπέφερε από το «άγχος της σκηνής». Πολλοί από αυτούς ανέπτυξαν σύνδρομα υπέρχρησης.
Είναι φανερό λοιπόν ότι υπάρχει πληθώρα ερμηνειών σχετικά με την αιτιοπαθογένεια των συνδρόμων υπέρχρησης και αυτό αποδεικνύει την πολυπλοκότητα του  προβλήματος. Για να κατανοήσουν τα σύνδρομα υπέρχρησης, πολλοί ερευνητές, στράφηκαν στις αρχές της εργονομίας. Ο Armstrong et al (1987) βρήκαν υψηλή συσχέτιση μεταξύ της εμφάνισης του συνδρόμου και της εκτέλεσης επαναληπτικών κινήσεων μεγάλης ταχύτητας και υπέθεσαν ότι η παθογένεση των χρόνιων τενόντιων βλαβών, είναι η μηχανική και φυσιολογική απάντηση των τενόντων στο μηχανικό stress, δηλαδή η παραμόρφωσή τους.
Η μελέτη των Blum & Ahlers (1994), σε 311 βιολιστές, έδειξε ότι υπάρχει σχέση ανάμεσα στο μέγεθος του οργάνου και την εμφάνιση μυοσκελετικών προβλημάτων. Η διαφορά στο μήκος του οργάνου είναι δυνατόν να προκαλέσει stress στο μυοσκελετικό σύστημα του μουσικού . Για παράδειγμα, το μεγαλύτερο μήκος της βιόλας απαιτεί αυξημένη έξω στροφή του αριστερού ώμου. Έτσι οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα, ότι οι μουσικοί που χρησιμοποίησαν το μικρότερο όργανο παρουσίασαν μικρότερη συχνότητα εμφάνισης πόνου στον ώμο. Ο Wolf et al (1993) με την βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή και βιντεοσκόπησης, ανέλυσαν διάφορες τεχνικές με σκοπό να προσδιορίσουν τις δυνάμεις που εφαρμόζονται στους τένοντες και στις αρθρώσεις, κατά την διάρκεια του χτυπήματος των πλήκτρων στο πιάνο. Διαπίστωσαν ότι οι λανθασμένες θέσεις των δακτύλων και το δυνατό χτύπημα των πλήκτρων μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό. Επίσης, έχει παρατηρηθεί ότι η εντόπιση των βλαβών είναι διαφορετική για κάθε είδος οργάνου που χρησιμοποιείται. Η θέση που θα παρουσιασθεί το σύνδρομο υπέρχρησης έχει σχέση με τα στατικά και δυναμικά φορτία που απαιτεί το κάθε όργανο για την επιδέξια εκτέλεσή του.  Κατά την εκτέλεση του οργάνου, οι αυτόχθονες μυς του χεριού εκτελούν πολύπλοκες δυναμικές κινήσεις ενώ οι μεγαλύτερες μύες που βρίσκονται κεντρικότερα στο άνω άκρο και στον κορμό σταθεροποιούν και υποστηρίζουν το όργανο, ώστε να ολοκληρωθεί η τεχνική της εκτέλεσης. Μετά από πολύωρη προσπάθεια επέρχεται φυσιολογικά η κούραση και η αρχική θέση του μουσικού αρχίζει να τροποποιείται, προκαλώντας κινητικά πρότυπα προσαρμογής. Αποτέλεσμα των αλλαγών αυτών είναι η εμφάνιση του πόνου και η τροποποίηση της τεχνικής εκτέλεσης του οργάνου.
Συμπερασματικά, φαίνεται ότι οι αιτιολογικοί παράγοντες που προκαλούν τα σύνδρομα υπέρχρησης στους μουσικούς, είναι πολλοί. Η επιδημιολογική και στατιστική ανάλυση των προβλημάτων που εμφανίζονται στα άνω άκρα των μουσικών, η προσεκτική αξιολόγηση του μουσικού κατά την διάρκεια της πρακτικής του εξάσκησης στο όργανο καθώς επίσης και η χρήση τεχνικών μέσων όπως η βιντεοσκόπηση χρησιμεύουν στον εντοπισμό των αιτιολογικών παραγόντων. Η βαθιά γνώση του ρόλου αυτών των παραγόντων είναι σε θέση να οδηγήσει στην πρόληψη των κακώσεων αυτών και κατ΄ επέκταση στην θεραπεία τους.

ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΠΙΕΣΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ

Τα σύνδρομα πίεσης των περιφερικών νεύρων εμφανίζονται συχνά στους μουσικούς. Ο Lederman (1995) αναφέρει ότι το 22% του δείγματος που εξέτασε στο Ιατρικό Κέντρο για μουσικούς, έπασχε από πίεση  περιφερικού νεύρου. Από αυτούς το 32% εμφάνισε σύνδρομο θωρακικής εξόδου, το 30% σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και το 22% ωλένια νευρίτιδα στον αγκώνα. Παρόμοιες μελέτες έχουν δείξει ότι με μεγαλύτερη συχνότητα παρουσιάζεται η πίεση του μέσου νεύρου στον καρπό και του ωλένιου νεύρου  στον αγκώνα, ενώ σύνδρομα πίεσης μπορούν να εμφανιστούν  στους μουσικούς, σε όλο το μήκος της διαδρομής του νεύρου από τα σπονδυλικά τρήματα μέχρι το δέρμα των δακτύλων (Hoppmann &Reid, 1995).
Η παρατεταμένη τοποθέτηση των άνω άκρων σε οριακές θέσεις φαίνεται ότι αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην ανάπτυξη των συνδρόμων πίεσης των περιφερικών νεύρων. Ο Lederman (1995) παρατήρησε ότι και οι έξι βιολιστές που ανέπτυξαν σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα το παρουσίασαν στο δεξί χέρι και ακόμη ότι και οι 11 στους 11 που ανέπτυξαν ωλένια νευρίτιδα, την παρουσίασαν στον αγκώνα του αριστερού χεριού. Αν και το δείγμα της έρευνας  αυτής ήταν σχετικά μικρό, τα αποτελέσματα της δηλώνουν τη σημαντικότητα της θέσης του μέλους στην ανάπτυξη του συνδρόμου πίεσης των περιφερικών νεύρων. Έτσι, πολύ συχνά συναντάμε ωλένια νευρίτιδα  στον αριστερό βραχίονα του βιολιστή,  ο οποίος  τοποθετεί τον αγκώνα του σε υπερβολική  κάμψη, σύνδρομο θωρακικής εξόδου στους μουσικούς εγχόρδων, οι οποίοι συνηθίζουν να κρατούν το όργανο και το δοξάρι αυστηρά οριζόντια κατά τη διάρκεια  της πρακτικής τους εξάσκησης και σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα στους πιανίστες και κιθαρίστες που τοποθετούν τον καρπό τους σε μεγάλη κάμψη (Amadio, & Russoti, 1990). Φαίνεται λοιπόν, ότι  οι μουσικοί εκτίθενται σε σύνδρομα πίεσης περιφερικών νεύρων λόγω του συνδυασμού παρατεταμένης τοποθέτησης των άνω άκρων σε οριακές θέσεις και επαναλαμβανόμενων κινήσεων.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΗΣ  ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ  (ΕΣΤΙΑΚΗ ΔΥΣΤΟΝΙΑ)

Οι διαταραχές του κινητικού ελέγχου  στους μουσικούς έχουν παρατηρηθεί από τον 17ο αιώνα. Χαρακτηριστικό παράδειγμα  εστιακής δυστονίας παρουσίασε ο Schumman στο 4ο δάκτυλο του αριστερού του χεριού. Το πρόβλημα αυτό τον ανάγκασε να παραιτηθεί από την ιδιότητα του εκτελεστή και να ασχοληθεί με την σύνθεση.
Την ίδια περίοδο ο Rammazzini (1713) αναφέρει ότι «… υπάρχουν πολλά άτομα που υποστηρίζουν το εαυτό τους και την οικογένειά τους μόνο από το γράψιμο. Αδιάκοπο τρέξιμο της πέννας πάνω στο χαρτί προκαλεί έντονη κούραση του χεριού και όλου του άνω άκρου λόγω συνεχόμενου και σχεδόν παρατεταμένου σπασμού στους μύες και τένοντες και η οποία έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση της δύναμης στο δεξί χέρι…»
Οι δυστονικές αυτές διαταραχές ονομάσθηκαν, κράμπες γραφέων. Το χαρακτηριστικό γνώρισμα του σπασμού των γραφέων είναι οι στερεότυπες, μη ελεγχόμενες κινήσεις των δακτύλων. Οι κινήσεις αυτές αρχικά προκαλούνται μετά από μία συγκεκριμένη κίνηση, ενώ πολύ γρήγορα παρουσιάζονται σε όλες τις λειτουργίες του χεριού (Hochberg, Harris, Blattert, 1990). Οι αυτόματες αυτές, μη ηθελημένες κινήσεις, παρουσιάζονται σε πολλές ομάδες ατόμων. Η μελέτη των Hochberg et al (1983), σε 100 επαγγελματίες μουσικούς με ιατρικά προβλήματα, προσδιόρισε το ποσοστό εμφάνισης της εστιακής δυστονίας στο 27%. Οι ίδιοι ερευνητές επεσήμαναν ότι η εμφάνιση εστιακής δυστονίας στους μουσικούς, παρεμποδίζει την εκτέλεση. Αρχικά παρουσιάζεται μια ελαφριά, μη ελεγχόμενη κάμψη του προσβεβλημένου δακτύλου. Την κάμψη αυτή μπορεί να ακολουθήσει φλεγμονή του ελύτρου των καμπτήρων τενόντων, ενώ με το πέρασμα του χρόνου η επιδείνωση της κατάστασης έχει σαν αποτέλεσμα ο μουσικός να καταφεύγει σε τροποποίηση της τεχνικής του. Όσο περισσότερη ώρα εξασκείται ο ασθενής, τόσο αυξάνονται τα παθολογικά πρότυπα κίνησης και έτσι η εκτέλεση γίνεται αδύνατη (Hochberg et al. 1990).
Η αιτιολογία της εστιακής δυστονίας δεν είναι γνωστή. Οι Wilson, Wagner & Homberg, (1993) μελέτησαν το μέγεθος του χεριού, το σχήμα, το ενεργητικό εύρος κίνησης και την παθητική ευκαμψία σε μουσικούς με δυστονία. Η πλειονότητα των μουσικών παρουσίασε περιορισμό στην παθητική και ενεργητική απαγωγή μεταξύ 2ου και 3ου ή 3ου και 4ου δακτύλου. Οι ερευνητές υπέθεσαν ότι ο περιορισμός αυτής της κίνησης αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την ανάπτυξη της κάκωσης. Αν η υπόθεση της εργασίας αυτής επιβεβαιωθεί και από άλλους ερευνητές, τότε μερικές περιπτώσεις μυϊκής δυστονίας θα είναι δυνατόν να προλαμβάνονται μέσω της πρώιμης διάγνωσης και θεραπευτικής αντιμετώπισης. Τέλος τα τελευταία χρόνια  διερευνάται η συσχέτιση της δυστονίας με την πλαστικότητα του κινητικού φλοιού του εγκεφάλου.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Στους μουσικούς όλων των ηλικιών και όλων των επιπέδων παρουσιάζονται συχνά μυοσκελετικά και νευρολογικά προβλήματα. Τα πλέον συχνά από αυτά είναι τα σύνδρομα υπέρχρησης, τα σύνδρομα πίεσης των περιφερικών νεύρων και η μυϊκή δυστονία. Οι περισσότερες από αυτές τις κακώσεις φαίνεται ότι είναι αποτέλεσμα πολύρωρης πρακτικής εξάσκησης, κακής φυσικής κατάστασης και υιοθέτησης λανθασμένης τακτικής εκτέλεσης του οργάνου. Παρ’όλα αυτά, η αρθρογραφία που αναφέρεται στην μουσική ή ιατρική αιτιολογία αυτών των προβλημάτων είναι περιορισμένη. Λιγοστές είναι και οι επιδημιολογικές μελέτες που αναφέρονται στις κακώσεις που παρουσιάζονται στους μουσικούς. Ωστόσο ο  μεγάλος αριθμός των μουσικών που εμφανίζει προβλήματα ιατρικής φύσης, δηλώνει την ανάγκη επέκτασης των ερευνών στα προβλήματα προκειμένου να βρεθούν οι αιτιολογικοί παράγοντες και οι τρόποι πρόληψης (Hochberg et al, 1983).
Η δυνατότητα χρήσης της βιντεοσκόπησης καθώς και οι ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες επανατροφοδότησης και η διερεύνηση των διαταραχών της κυκλοφορίας μετά από πολύωρη πρακτική εξάσκηση μπορούν να βοηθήσουν στην εύρεση αιτιολογικών παραγόντων και μεθόδων θεραπείας. Η έρευνα πρέπει να συνεχιστεί προς την κατεύθυνση (1) της πληρέστερης εμβιομηχανικής ανάλυσης των συνδρόμων υπέρχρησης, πάθησης που σε πολλές περιπτώσεις οφείλεται σε μηχανικά αίτια, (2) της διερεύνησης της τροποποίησης του είδους των μυϊκών ινών, στους μύες που πάσχουν από σύνδρομο υπέρχρησης (3) της παρουσίας ή μη κυκλοφορικών διαταραχών μετά από πολύωρη πρακτική εξάσκηση και τη σχέση τους με την εμφάνιση συνδρόμου υπέρχρησης (4) της  σχέσης της μυικής δυστονίας και της πλαστικότητας του κινητικού φλοιού του εγκεφάλου.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

Armadio P., & Russotti, G. (1990).
Evaluation and treatment of hand and wrist disorders in musicians Hand Clinics, G, 405 – 415.
Armstrong , T., Fine, L., Goldstein, S., Lifshitz, Y., Silverstein, B., & Mich, A. (1987)
Ergonomics considerations in hand and wrist tentinitis. The Journal of Hand Surgery, 12A, 830-836.
Bird, H. (1989) Overuse injuries in musicians. British Medical Journal, 298, 1129.
Dennett. X., & Fry, H. (1988). Overuse syndrome: A music biopsy study. The Lancet, 2, 905-908.
Drake, M (1993). Mozart’s chronic subdural hematona. Neurology, 43, 2400-2403 Fishbein, M., Middlestadt, S.,
Ottatic, V., Straus, S., Ellis, A. (1998). Medical problems among ICSOM musicians: overview of a national survey. Mediacval Problems of        

Performing Artists, 3, 1-8.
Fry, H. (1986). Overuse syndrome in musicians: Presentation and management. The Lancet, ???, 728-731
Fry, H. (1988). The treatment of overuse syndrome in musicians. Results in 175 patients, Journal of Royal Society of Medicine, 81, 728-731
Hochberg, F., Harris, S., & Blattert, T., (1990). Occupational hand cramps: Professional disorders  of motor control, Hand Clinics, 6, 417-427
Hochberg, F., Leffert, R., Heller, M., & Merriman, L. (1983). Hand difficulties among musicians, Jama, 249 (14), 1869-1872 James, M., & Parry, W. (1984). Performing  arts medicine. British Journal of Reumatology, 31 (12), 533-538. Lederman, J. (1995). Treatment outcome in instrumentalists: A long term follow up study, Medical Problems performing Artists, 10, 115-120. Manchester, A., & Park, S. (1996).

A case-control study of performance-related hand problem in music students, Medical Problems performing Artists, 11, 20-23.
Newark, J., & Hochberg, H. (1987). Isolated painless manual incoordination in 57 musicians, Neurosurgery.
Ohry, A. (1995). Beethoven’s illness.
Neurology, 45, 1234
Quarrier, N. (1993). Performing arts medicine: The musical athlete.
Clinical Commentary. Journal of Sports, 17, 90-95.
Ramazzini, M. (1713). Diseases of Scribes  and Notaries. In Hunter, 1801.
Wilson F., Wagner, C., & Homberg, V. (1993). Biomechanical abnormalities in musicians with occupational cramp/Focal Dystonia. Journal of Hand Therapy, 298-306.

August Rodin: "Two hands" (κάντε κλικ στην εικόνα για να την δείτε σε μεγέθυνση)